„Pewnie zastanawialiście się czasem jak przygotować się najlepiej do masażu lodem. Jednym z elementów, który wydaje się absolutnie niezbędny jest wywiad z pacjentem.” – dr Wojciech Kilijan
Komentarz do filmu dr Wojciecha Kilijana:
Film pokazuje krótki wywiad z pacjentem z zespołem łokcia tenisisty (epicondylitis lateralis humeris). Poniżej informacje nt przebiegu tego co pokazuje film, a na czerwono dopisałem kwestie, o które jeszcze bym dopytał:
- Potwierdzenie rozpoznania (zespół łokcia tenisisty)
- Pytanie o lokalizację bólu (w przypadku zespołu łokcia tenisisty ból często promieniuje do palca 4 i 5 ręki)
- Dopytanie o czynności, przy których ból się pojawia (krojenie nożem, chwytanie jakichś przedmiotów, inne) – chodzi o potwierdzenie, że ból pojawia się przy zaangażowaniu prostowników ręki i palców, które to mięśnie przyczepiają się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej
- Warto w tym miejscu zapytać także o charakter bólu.
- Krótkie przedstawienie masażu lodem i korzyści, które on powinien przynieść.
- Pytanie o tolerancję zimna: czy pacjent nie odczuwa lęku przed potencjalnym masażem lodem, czy pacjent dobrze toleruje zimno, czy np sztywnieją i mrowią mu palce kiedy jest zimno. Warto w tym miejscu dopytać o przeciwwskazania do stosowania zimna (nawet jeżeli mamy pisemne rozpoznanie od lekarza i nawet skierowanie na zabiegi fizykalne to obowiązkiem terapeuty jest wykluczenie przeciwwskazań do stosowania zimna).
- Sprawdzenie czucia powierzchownego: dotykamy grzbietowej części przedramienia jednego i drugiego i pytamy czy czucie jest takie same w jednej i drugiej kończynie.
- Następuje poinstruowanie pacjenta, że w przypadku pojawienia się jakichkolwiek sensacji w trakcie masażu (drętwienia, cierpnięcia, nasilenie bólu i innych, jakichkolwiek niepokojących pacjenta objawów) powinien od razu to zgłosić terapeucie.
- Na koniec następuje masaż – również pod kątem ewentualnego instruktażu jak taki masaż wykonać w warunkach domowych ze zwróceniem uwagi na kwestie techniczne: unikanie mocnego nacisku – zwłaszcza na wystające części kostne (sądzę, że jest to dobra opcja, ale zalecałbym ją po zakończeniu podstawowej serii zabiegów masażu z uwagi na ryzyko niewłaściwego wykonania masażu – czas trwania, niewłaściwy nacisk, brak właściwej reakcji na ewentualne działania niepożądane itp.)
Poniżej, dr Wojciech Kilijan wypunktował ogólne zasady o których warto pamiętać przeprowadzając taki wywiad, a także opisał bardziej szczegółowo podstawowy wywiad z pacjentem przed masażem lodem możliwy do zastosowania w różnych jednostkach chorobowych:
Kilka ogólnych zasad, o których warto pamiętać podczas wywiadu z pacjentem:
- Powinien być przeprowadzony w miłej, spokojnej atmosferze.
- Powinien być przeprowadzony tak, żeby minimum 70% słów wypowiadał pacjent, a co najwyżej 30% słów wypowiadał terapeuta.
- Zbierający wywiad powinien unikać pytań zamkniętych, na które pacjent odpowie tak lub nie (oczywiście są sytuacje, w których chcemy doprecyzować jakąś informację uzyskana od pacjenta i wtedy są to pytania bardzo potrzebne).
- Powinniśmy używać głównie pytań otwartych, ponieważ one dają nam zazwyczaj najwięcej cennych informacji o etiologii dolegliwości pacjenta.
- Każdy wywiad powinien zostać zakończony pytaniem: Czy pacjent ma do nas jakieś pytanie? Czy są jakieś kwestie wymagające wyjaśnienia, doprecyzowania itp. – Każdy z nas chciałby być podmiotem procesu leczenia, a nie jego przedmiotem.
Opis wywiadu przed masażem lodem w różnych jednostkach chorobowych:
- Potwierdzenie rozpoznania lekarskiego – jeżeli takie mamy (np. zespół łokcia tenisisty)
- Pytanie o dolegliwości – najczęstszymi kłopotami, z którymi pacjenci zgłaszają się do fizjoterapeuty są:
– Ból – pytamy o jego lokalizację (w przypadku zespołu łokcia tenisisty ból często promieniuje do palca 4 i 5 ręki) oraz natężenie (możemy ocenić natężenie bólu przy pomocy skali VAS – polega na zaznaczeniu przez pacjenta miejsca odpowiadającego natężeniu bólu na pionowym odcinku o długości 10 cm; pkt 0 oznacza brak bólu, a pkt 10 – oznacza ból nie do zniesienia). Przy kolejnych wizytach / na zakończenie terapii możemy ocenić postęp leczenia;
– Ograniczenie ruchomości stawów – możemy dokonać pomiaru goniometrem / taśmą centymetrową;
– Zwiększone napięcie mięśni – w obrębie kończyn możemy porównać prawą stronę do lewej. Napięte patologicznie mięśnie są też zazwyczaj tkliwe i bolesne;
– Obrzęk – w obrębie kończyn porównujemy obie strony. - Dopytanie o czynności, przy których ból się pojawia (w spoczynku, krojenie nożem, chwytanie jakichś przedmiotów, chodzenie, wchodzenie / schodzenie po schodach, inne) – chodzi początkowo o ich wyeliminowanie / ograniczenie z codziennych czynności, a wraz z upływem czasu możemy ocenić postępy leczenia na podstawie poszczególnych czynności realizowanych bez bólu
- Warto w tym miejscu zapytać o charakter bólu: czy jest stały czy nie. Złym pytaniem jest pytanie: czy boli Panią / Pana stale? (pacjent zawsze odpowie, że stale od np dwóch miesięcy). Dobrym pytaniem jest pytanie: czy jest chociaż pół godziny w ciągu dnia kiedy nie boli lub ból jest znacznie mniejszy? Odpowiedź twierdząca na tak zadane pytanie wskazuje na mechaniczny charakter dolegliwości (mamy zielone światło do stosowania ćwiczeń i zabiegów fizykalnych – w tym masażu lodem). Odpowiedź przecząca może wskazywać na ból o charakterze chemicznym, związany z obecnością mediatorów stanu zapalnego. W takim wypadku należałoby rozważyć dalszą diagnostykę i ewentualnie włączyć leczenie przeciwzapalne (farmakologiczne).
- Krótkie przedstawienie masażu lodem i korzyści, które on powinien przynieść naszemu pacjentowi:
– zmniejszenie bólu,
– zmniejszenie obrzęku,
– zmniejszenie bolesnego napięcia mięśni,
– zwiększenie zakresu ruchu,
– lepsze ukrwienie tkanek,
– inne. - Pytanie o tolerancję zimna: czy pacjent nie odczuwa lęku przed potencjalnym masażem lodem, czy pacjent dobrze toleruje zimno, czy np. sztywnieją i mrowią mu nienaturalnie palce kiedy jest zimno.
- Należy dopytać o tzw. czerwone flagi czyli przeciwwskazania do stosowania zimna (nawet jeżeli mamy pisemne rozpoznanie od lekarza i skierowanie na zabiegi fizykalne – to obowiązkiem terapeuty jest wykluczenie przeciwwskazań do stosowania zimna). Można dla ułatwienia mieć przygotowane pisemne zestawienie przeciwwskazań, które powinniśmy przeczytać pacjentowi. Kwestie bezpieczeństwa w pracy fizjoterapeuty wydają się niezwykle ważne w kontekście odpowiedzialności prawnej i ewentualnych roszczeń pacjentów.
- Sprawdzenie czucia powierzchownego: dotykamy grzbietowej części przedramienia jednego i drugiego i pytamy czy czucie jest takie same w jednej i drugiej kończynie.
- Następuje poinstruowanie pacjenta, że w przypadku pojawienia się jakichkolwiek sensacji w trakcie masażu (drętwienia, cierpnięcia, nasilenie bólu i innych, jakichkolwiek niepokojących pacjenta objawów) powinien od razu to zgłosić terapeucie.
- Na koniec następuje masaż – również pod kątem ewentualnego instruktażu jak taki masaż wykonać w warunkach domowych ze zwróceniem uwagi na kwestie techniczne: unikanie mocnego nacisku – zwłaszcza na wystające części kostne (sądzę, że jest to dobra opcja, ale zalecałbym ją po zakończeniu podstawowej serii zabiegów masażu z uwagi na ryzyko niewłaściwego wykonania masażu – czas trwania, niewłaściwy nacisk, brak właściwej reakcji na ewentualne działania niepożądane itp.)
W tym miejscu pozostaje już tylko życzyć wszystkim powodzenia w realizacji masażu lodem, oczywiście poprzedzonego precyzyjnym wywiadem z pacjentem.
Wojciech Kilijan
